申訴人

班級

座號

性別

生日

  年  月 日

住址

聯絡電話

代理人（或監護人）

與申訴學生

關係

是否到會說明

□   是

□   否

申請日期

申訴

案件

申訴

理由

希望

獲得

之

補救

原

處分

單位

意見

核

示

備

註

一、本申訴書所載資料不對外公開。

二、「申訴案件」欄由原處分單位簽註。

三、「申訴理由」、「希望獲得之補救」欄，由申訴學生填寫，也可另紙書寫，浮貼在申訴書上。

四、「原處分單位意見」欄由原處分單位填寫。

五、「核示」欄由承辦人陳閱後依核示意見辦理。

六、在申訴過程中，申訴人、對造或其他利害關係人，如就申訴或其牽連之事項提出民事訴訟、刑事訴訟者，應即通知申評會終止評議。