姓名：

出生日期：

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居住狀況：□獨居□配偶同住□子女同住□子女家輪流住□其他　     　     

主要聯絡人姓名:

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現居住址：　        　縣　          　市/鄉/鎮　       　村/里　    鄰

　　           路/街      段　    巷　    弄　    號　   樓

憂鬱量表（Center of Epidemiological Studies: Depression Scale,CES-D Scale）

※總分：             ※資料來源：□本人 □其他：           

※憂鬱量表判斷分數如下：男性總分12分以上，女性總分10分以上，有憂鬱傾向(高風險)，建議轉介社區心理衛生中心關懷。

※□同意轉介□不同意轉介(高風險者仍請傳真轉介至社區心理衛生中心)

※轉介單位請於傳真後來電確認傳真成功與否。