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家庭教育 / 社區銀髮族心理衛生評估量表

社區銀髮族心理衛生評估量表

(Community Geriatric Mental Health Assessment Scale)

填表日期:              

 

 

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出生日期:

         

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身分證字號:

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居住狀況:□獨居□配偶同住□子女同住□子女家輪流住□其他            

主要聯絡人姓名:

關係:

聯絡電話:

現居住址:                      //         /     

             /                         

憂鬱量表Center of Epidemiological Studies: Depression Scale,CES-D Scale

上一個禮拜中,您是否有下面的情形和感覺?是從來沒有、很少、有時候,還是常常?

1.從未

(1)

2.有時

(1~2)

3.常常

(3~7)

1.不想吃東西、胃口不好

0

1

2

2.覺得心情很不好

0

1

2

3.覺得做事情很不順利

0

1

2

4.睡不安穩

0

1

2

5.覺得很快樂

2

1

0

6.覺得很孤單、寂寞

0

1

2

7 7.覺得人人都不友善、對您不好

0

1

2

8 8.覺得日子過得很好很享受人生

2

1

0

9.覺得很悲哀

0

1

2

10.覺得別人不喜歡您

0

1

2

11.提不起勁做任何事

0

1

2

總分:             資料來源:□本人 □其他:           

憂鬱量表判斷分數如下:男性總分12分以上,女性總分10分以上,有憂鬱傾向(高風險),建議轉介社區心理衛生中心關懷。

□同意轉介□不同意轉介(高風險者仍請傳真轉介至社區心理衛生中心)

※轉介單位請於傳真後來電確認傳真成功與否。

      

clip_image001.jpgclip_image001.jpg 單位名稱:                轉介人員:              聯絡電話:           

桃園市政府衛生局 社區心理衛生中心 ~ 關心您

傳真號碼:(03)336-2516    

服務專線:(03)332-5880

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